FÜR GESETZLICH VERSICHERTE

Das Kostenerstattungsverfahren nach § 13 Abs. 3 SGB V

Auch wenn Sie gesetzlich versichert sind, können Sie unter bestimmten Voraussetzungen einen Therapieplatz in meiner Privatpraxis bekommen – die Kosten übernimmt dann Ihre Krankenkasse. Hier erkläre ich, basierend auf meinen Erfahrungen, wie das Verfahren funktioniert. Es kann je nach Versicherung Abweichungen geben.

Hier erhalten Sie Informationen zum Kostenerstattungsverfahren für Psychotherapie bei Kinder und Jugendlichen.

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WAS BEDEUTET DAS?

Warum Kostenerstattung überhaupt nötig ist

Gesetzlich Krankenversicherte haben grundsätzlich Anspruch auf eine ambulante Psychotherapie – allerdings nur bei Therapeut/innen mit sogenannter Kassenzulassung. Da die Wartezeiten auf einen solchen Platz vielerorts, auch in Krefeld, mehrere Monate betragen können, sieht der Gesetzgeber in § 13 Abs. 3 SGB V eine Ausnahme vor: Wenn die Krankenkasse eine notwendige Leistung nicht rechtzeitig zur Verfügung stellen kann, dürfen Versicherte sich die Leistung selbst beschaffen und die Kosten von der Kasse erstattet bekommen.

Meine Praxis ist eine Privatpraxis ohne Kassenzulassung. Über das Kostenerstattungsverfahren kann ich trotzdem für gesetzlich Versicherte tätig werden – die finanzielle Abwicklung läuft dann direkt über Ihre Krankenkasse.

SCHRITT FÜR SCHRITT

So läuft das Verfahren ab

Kontakt Krankenkasse

Da der Ablauf zur Beantragung des Kostenerstattungsverfahrens je nach Krankenkasse variieren kann, bietet es sich an, deine Krankenkasse zunächst über dein Vorhaben, einen Antrag auf Kostenerstattung nach § 13 Absatz 3 SGB V zu stellen, zu informieren. Erkundige dich, welche Unterlagen benötigt werden, um dies zu beantragen und bitte deine Krankenkasse um Hilfe bei der Suche nach einem Therapieplatz.

Terminservicesstelle & psychotherapeutsiche Sprechstunde (Erstgespräch)

Vereinbare bei einer/einem kassenzugelassenen Psychotherapeutin/Psychotherapeuten ein psychotherapeutisches Erstgespräch und lasse dir das Schreiben PTV11 ausgefüllt aushändigen. Das psychotherapeutische Erstgespräch dient einer Indikationsklärung, d.h. es wird geprüft, ob eine behandlungsbedürftige psychische Erkrankung vorliegt. Um ein Erstgespräch zu vereinbaren, kannst du dich telefonisch an die Terminservicestelle der Kassenärztlichen Vereinigung Nordrhein (KVNO) wenden (Tel.: 116117), Doctolib nutzen oder eigenständig recherchieren. Falls du damit nicht weiter kommst, wende dich gerne an mich. Ich helfe dir gerne weiter.

Absagenprotokoll

Du musst i.d.R. bei 5-10 Psychotherapeutinnen/Psychotherapeuten anrufen, die eine Kassenzulassung besitzen und demnach mit den gesetzlichen Krankenkassen abrechnen können, um in Erfahrung zu bringen, ob dort zeitnah eine Richtlinienpsychotherapie möglich ist. Alle Gespräche müssen dann wie folgt dokumentiert werden (Datum, Uhrzeit, Art der Kontaktaufnahme, Name und Kontaktdaten, Ergebnis: Absage, zeitnah keinen freien Therapieplatz etc.).
Tipp: Um Psychotherapeutinnen/Psychotherapeuten mit Kassenzulassung zu finden, nutze die Suchfunktion auf der Webseite der Kassenärztlichen Vereinigung Nordrhein (KVNO). Auch die Terminservicestelle der Kassenärztlichen Vereinigung Nordrhein (KVNO) oder Doctolib kann hier verwendet werden.

Suche Privatpraxis und Bescheinigung Privatpraxis

Hast du eine Privatpraxis gefunden, wo ein Psychotherapieplatz für dich frei ist, so benötigst du ein Schreiben dieser Privatpraxis, aus dem hervorgeht, dass die Behandlung dort zeitnah übernommen werden kann. Voraussetzung ist, dass die Psychotherapeutin/der Psychotherapeut eine Fachkunde in einem Richtlinienverfahren z.B. Verhaltenstherapie verfügt. Es kann sein, dass die Krankenkasse die Approbationsurkunde, den Fachkundenachweis sowie einen Kostenvoranschlag der Therapeutin/des Therapeuten anfordert.

Ärztliche Dringlichkeitsbescheinigung

Hole dir von deiner Ärztin/deinem Arzt (ggf. auch Psychiater/in) eine Dringlichkeitsbescheinigung oder einen Konsiliarbericht ein. Dies soll die Notwendigkeit einer Psychotherapie untermauern und körperliche Ursachen für deine Beschwerden ausschließen.

Antrag an die Krankenkasse

Schreibe einen „Antrag auf ambulante Psychotherapie und Kostenerstattung nach § 13 Absatz 3 SGB V“ und lege dem Antrag folgendes bei:
- PTV11 (Schritt 2),
- Absagenprotokoll (Schritt 3),
- Bescheinigung der Privatpraxis, Approbationsurkunde, Fachkundenachweis (Schritt 4),
- ärztliche Dringlichkeitsbescheinigung/Konsiliarbericht (Schritt 5).

Häufige Fragen zum Kostenerstattungsverfahren für Psychotherapie bei Kinder und Jugendlichen.

Fragen & Antworten

Muss ich in Vorleistung gehen?

Das hängt von der Vereinbarung mit der Krankenkasse ab. In manchen Fällen rechnet die Kasse direkt mit mir ab (bei Vorlage einer Abtretungserklärung), in anderen Fällen zahlen Sie zunächst selbst und reichen die Rechnung anschließend zur Erstattung ein. Ich bespreche das gerne individuell mit Ihnen.

Wie lange dauert die Genehmigung durch die Krankenkasse?

Das ist von Kasse zu Kasse unterschiedlich und kann einige Wochen in Anspruch nehmen.

Was, wenn die Krankenkasse den Antrag ablehnt?

Eine Ablehnung ist nicht das Ende des Verfahrens – oft lohnt sich ein Widerspruch, insbesondere wenn die Nichtverfügbarkeit eines Kassenplatzes gut dokumentiert ist. Ich unterstütze Sie dabei, die notwendigen Unterlagen zusammenzustellen.

Gilt das Verfahren auch für Kinder und Jugendliche?

Ja – meine Praxis ist auf Kinder- und Jugendlichenpsychotherapie spezialisiert, das Kostenerstattungsverfahren steht grundsätzlich auch für diese Altersgruppe offen.

Fragen zum Kostenerstattungsverfahren?

Melden Sie sich gerne per Mail oder Telefon – ich kläre Sie gerne individuell über Ihre Möglichkeiten auf und begleite Sie bei den ersten Schritten.

kontakt@kjp-rapoport.de